Score: 4 · Sinais vitais: PA 152x93 mmHg FC 117 T 38.3 SAT 91 FR 15 NEWS 6 Queixa principal: PACIENTE REFERE CEFALEIA. Observações: NÍVEL 4 · NEGA · Dor: 0 Alergias: nega · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo QUEIXA PRINCIPAL Dor de cabeça forte iniciada na manhã do dia da consulta. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Paciente de 34 anos, sexo feminino, com cefaleia de forte intensidade (6/10), pulsátil, localizada no lado esquerdo da cabeça, com início hoje pela manhã. Acompanhada de náuseas, fotofobia e fonofobia. História prévia de enxaqueca já tratada no passado, com última crise há mais de um ano. Refere estar com bastante estresse no trabalho atualmente. Nega ser a pior dor já experimentada na vida. Houve melhora clínica após analgesia no período de 1 hora. ANTECEDENTES Hipertensão arterial sistêmica em tratamento com Losartana 50 mg, 2 vezes ao dia. Nega diabetes mellitus ou outras comorbidades. Sem alergias relacionadas ao tratamento de cefaleia. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA Cefaleia do tipo enxaqueca (unilateral, latejante ou pulsátil, pode estar acompanhada de foto ou fonofobia e áura). CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Risco baixo, sem sinal de alarme e com melhora em 1 hora. DESTINO Alta hospitalar com seguimento ambulatorial. CONDUTA Prescrevo: - Dipirona 1 g (comprimido), 10 comprimidos — Tomar 1 comprimido de 4/4 horas enquanto houver dor. - Naproxeno sódico 550 mg (comprimido), 15 comprimidos — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias. - Clorpromazina 40 mg/mL (gotas, frasco de 20 mL), 1 frasco — Tomar 10 gotas de 6/6 horas se dor de cabeça. Atenção: pode causar sonolência. - Metoclopramida 10 mg (comprimido), 15 comprimidos — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias. - Paracetamol 750 mg (comprimido), 10 comprimidos — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor. - Sumatriptana 25 mg (comprimido), 2 comprimidos — Tomar 1 comprimido no início da crise. Oriento: - Manter o controle da dor no domicílio e conduzir o seguimento ambulatorial da cefaleia primária. - Retorno imediato ao pronto-socorro em caso de dor de cabeça súbita e muito intensa (“a pior da vida”), dor diferente do padrão habitual da enxaqueca, febre, rigidez no pescoço ou confusão mental, fraqueza, dormência, dificuldade para falar ou enxergar, vômitos persistentes que impedem a alimentação e a hidratação, ou qualquer outro sintoma novo, intenso ou preocupante. Encaminho: - Neurologia (CID G43.9) para seguimento ambulatorial. Comorbidades: nega Medicações em uso: LOSARTANA 50 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: R51 - Cefaléia Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: