Score: 3 · Sinais vitais: PA 161x75 mmHg FC 87 T 36.3 SAT 93 FR 23 NEWS 4 Queixa principal: PACIENTE REFERE TOSSE E FEBRE. Observações: NÍVEL 3 · NEGA · Dor: 5 Alergias: nega · Enfermeira responsável: JOAO BATISTA DE ALMEIDA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 51 anos Data/hora do atendimento: 27/06/1975, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente refere cefaleia tensional, constante, bilateral, em aperto ou pressão. Nega sinais de alarme na história e exame físico. Nega início da cefaleia após os 50 anos. Nega comorbidades ou antecedentes dignos de nota. Nega alergias prévias ou efeitos adversos relacionados ao tratamento de cefaleia. A intensidade da dor na chegada foi de 2/10. Trata-se de um retorno ao pronto-socorro pela mesma crise de dor. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. Exame físico Nenhum sinal de alarme. IMPRESSÃO Paciente masculino, 51 anos, com cefaleia tensional de intensidade leve (2/10), sem sinais de alarme, porém em retorno ao pronto-socorro pela mesma crise. CONDUTA Prescrevo dipirona 1000 mg por via endovenosa agora. Prescrevo cetoprofeno 100 mg (1 bolsa de 100 mL) por via endovenosa agora. Comorbidades: nega Medicações em uso: OMEPRAZOL 20 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: R51 - Cefaléia Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: