Score: 2 · Sinais vitais: PA 120x94 mmHg FC 93 T 35.8 SAT 98 FR 19 NEWS 1 Queixa principal: PACIENTE REFERE DOR TORACICA. Observações: NÍVEL 2 · ALERGIA: PENICILINA · Dor: 1 Alergias: PENICILINA · Enfermeira responsável: ROSA CRISTINA PRAZERES RODRIGUES História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 46 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1980, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente refere cefaleia sem padrão definido, com intensidade 4/10 na chegada. Apresenta rinorreia purulenta. Nega retorno ao pronto-socorro pela mesma crise de dor. Nega alergias relacionadas ao tratamento de cefaleia. Nega comorbidades ou antecedentes dignos de nota. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. Exame físico Dor na chegada 4/10. Exames solicitados Tomografia computadorizada de crânio. AngioTC de crânio com fase arterial. AngioTC de crânio com fase venosa. AngioTC de vasos cervicais com fase arterial. IMPRESSÃO Paciente masculino, 46 anos, com cefaleia de intensidade leve e rinorreia purulenta, sem outros sinais de alarme fortes ou comorbidades relevantes. O quadro sugere uma cefaleia secundária a processo infeccioso, mas a investigação por imagem é necessária para descartar outras etiologias. CONDUTA Prescrevo dipirona 1000 mg por via endovenosa agora. Prescrevo cetoprofeno 100 mg por via endovenosa agora. Prescrevo tenoxicam 20 mg por via endovenosa agora. Solicito tomografia computadorizada de crânio. Solicito angioTC de crânio com fase arterial. Solicito angioTC de crânio com fase venosa. Solicito angioTC de vasos cervicais com fase arterial. Comorbidades: nega Medicações em uso: AAS 100 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: R51 - Cefaléia Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: