Score: 3 · Sinais vitais: PA 144x81 mmHg FC 97 T 37.5 SAT 93 FR 21 NEWS 5 Queixa principal: PACIENTE REFERE DOR TORACICA ATIPICA. Observações: NÍVEL 3 · ALERGIA: PENICILINA · Dor: 4 Alergias: PENICILINA · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 73 Data/hora do atendimento: 01/01/1970, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente apresenta cefaleia sem padrão definido. Não foram identificados sinais de alarme na história ou no exame físico. Não há comorbidades ou antecedentes dignos de nota. Após manejo sintomático inicial, paciente evoluiu com melhora clínica no período de 1 hora. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. IMPRESSÃO Paciente de 73 anos, sexo feminino, com quadro de cefaleia sem sinais de alarme, que apresentou melhora clínica após analgesia. O risco é baixo, sem sinais de alarme e com melhora em 1 hora. CONDUTA Prescrevo Naproxeno sódico 550 mg (comprimido), 15 comprimidos — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias. Prescrevo Paracetamol 750 mg (comprimido), 10 comprimidos — Tomar 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor. Encaminho paciente a Neurologia para seguimento ambulatorial. Oriento paciente a retornar ao pronto-socorro se houver piora ou novos sinais de alarme, como dor de cabeça súbita e muito intensa (“a pior da vida”) ou diferente das habituais, febre, rigidez no pescoço, confusão mental ou sonolência excessiva, fraqueza, dormência, alteração da fala ou da visão, convulsão, vômitos persistentes que impeçam alimentar-se/hidratar-se, ou qualquer sintoma novo ou que cause preocupação. Comorbidades: nega Medicações em uso: AAS 100 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: J18.9 - Pneumonia não especificada Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: