Score: 3 · Sinais vitais: PA 113x69 mmHg FC 64 T 35.9 SAT 91 FR 21 NEWS 5 Queixa principal: PACIENTE REFERE TOSSE E FEBRE. Observações: NÍVEL 3 · ALERGIA: DIPIRONA · Dor: 6 Alergias: DIPIRONA · Enfermeira responsável: MARIA DA PENHA SOUZA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 40 anos Data/hora do atendimento: 18/06/1986, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse. História da doença atual Paciente com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica/suspeita de sepse. Apresenta foco infeccioso provável pulmonar. Não possui alergia documentada a antimicrobianos. Não há fatores de risco para pseudomonas. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Septicemia por Streptococcus, não especificada. Exame físico Hipotensão com PAM < 65 mmHg não mantida após hidratação venosa inicial. Exames solicitados Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas). Creatinina - pesquisa e/ou dosagem. Sódio - pesquisa e/ou dosagem. Potássio - pesquisa e/ou dosagem. Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem. Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem. Hemocultura (por amostra) - amostra 1. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1. Hemocultura (por amostra) - amostra 2. Hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2. Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem. Cultura de escarro. IMPRESSÃO Paciente de 40 anos, sexo masculino, com infecção ativa e sinais de disfunção orgânica, apresentando provável foco pulmonar. O quadro é compatível com sepse, com pontuação SOFA de 4, indicando disfunção orgânica significativa. A ausência de alergias a antimicrobianos e de fatores de risco para Pseudomonas simplifica a escolha terapêutica inicial. A investigação diagnóstica está em andamento para identificar o agente etiológico e guiar o tratamento. CONDUTA Prescrevo Amoxicilina-Clavulanato 1 g por via endovenosa agora. Prescrevo Cloreto de Sódio 0,9% 1000 mL por via endovenosa agora. Solicito hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas). Solicito creatinina - pesquisa e/ou dosagem. Solicito sódio - pesquisa e/ou dosagem. Solicito potássio - pesquisa e/ou dosagem. Solicito bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem. Solicito ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem. Solicito hemocultura (por amostra) - amostra 1. Solicito hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 1. Solicito hemocultura (por amostra) - amostra 2. Solicito hemocultura para bactérias anaeróbias - amostra 2. Solicito gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem. Solicito cultura de escarro. Comorbidades: nega Medicações em uso: nenhuma Exame físico: Hipótese diagnóstica: J00 - Nasofaringite aguda [resfriado comum] Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: