Score: 3 · Sinais vitais: PA 119x99 mmHg FC 105 T 36.5 SAT 95 FR 21 NEWS 4 Queixa principal: PACIENTE REFERE TOSSE E FEBRE. Observações: NÍVEL 3 · NEGA · Dor: 7 Alergias: nega · Enfermeira responsável: JOAO BATISTA DE ALMEIDA História clínica: Transcrito por IA exclusivamente com informações preenchidas pelo médico no protocolo CONSULTA DE PRONTO-ATENDIMENTO Paciente: , 36 anos Data/hora do atendimento: 01/01/1990, 00:00 ANAMNESE DETALHADA Queixa principal Cefaleia. História da doença atual Paciente apresenta cefaleia sem padrão definido. Não foram identificados sinais de alarme na história ou exame físico. Não há comorbidades ou antecedentes dignos de nota. Após analgesia, houve melhora clínica no período de 1 hora. Hipóteses diagnósticas / Condições atuais Cefaleia. IMPRESSÃO Paciente de 36 anos, sexo feminino, com quadro de cefaleia sem sinais de alarme, que apresentou melhora clínica após analgesia no pronto-socorro. O risco é baixo, justificando seguimento ambulatorial. CONDUTA Prescrevo Dipirona 1 g (comprimido), 10 comprimidos, para tomar 1 comprimido de 4/4 horas enquanto houver dor. Prescrevo Naproxeno sódico 550 mg (comprimido), 15 comprimidos, para tomar 1 comprimido de 8/8 horas por 5 dias. Prescrevo Paracetamol 750 mg (comprimido), 10 comprimidos, para tomar 1 comprimido de 8/8 horas enquanto houver dor. Encaminho a paciente para seguimento ambulatorial com clínico geral ou neurologista nas próximas semanas para ajuste do tratamento. Oriento a paciente a retornar ao pronto-socorro imediatamente se apresentar dor de cabeça súbita e muito intensa (“a pior da vida”) ou diferente das habituais, febre, rigidez no pescoço, confusão mental ou sonolência excessiva, fraqueza, dormência, alteração da fala ou da visão, convulsão, vômitos persistentes que impeçam alimentar-se/hidratar-se, ou qualquer sintoma novo ou que cause preocupação. Comorbidades: nega Medicações em uso: LOSARTANA 50 MG 1x/dia Exame físico: Hipótese diagnóstica: I20.0 - Angina instável Protocolos: — Médico assistente: — Plano terapêutico: